为更好地做好我校学生参加郑州市城乡居民医疗保险工作，争取参保学生的利益最大化，根据国家、省、市各级政府、教育主管部门、社保管理部门及学校有关政策和规定，结合我校实际情况，现将参保学生门诊、住院等相关注意事项说明如下：

一、门诊治疗及报销

1、根据郑州市医保管理部门及学校有关规定，我校各校区校医院为首诊医疗机构。参保学生应服从校医院治疗，尊重医务人员，遵守门诊规定，不可人卡不符、不得点名要药、不得强求转诊、不准为他人带药。

2、参保学生应严格执行校医院首诊和转诊制度，在校医院就诊和报销时，需携带本人社保卡，并主动向医生和收费人员出示，发生的门诊医疗费用可以直接按比例结算报销。未携带社保卡的全额缴费。

3、参保学生因病确需到校外医疗机构就诊，须经所在校区医院医生诊断后当场开具转诊单（三日内有效），并到指定医院就诊。所发生的符合规定的门诊费用由学生本人先行垫付，后凭社保卡、转诊单、就诊医院正规发票和相关手续（即发票上显示药费的须有医生开具的单独处方，显示检查项目费用的必须有检查结果，显示治疗项目费用的必须有诊断证明等），按规定时间到校医院审核后按规定比例报销。

参保学生未经校医院转诊自行在校外医疗机构就诊，或有转诊单但不按规定时间、不到指定医院就医，所发生的费用不予报销。

4、参保学生在寒、暑假回原籍以及外地实习期间患病，可以不在校医院就医或办理转诊手续。发生的符合规定的门诊医疗费用，开学后尽快凭本人学生证或者一卡通、社保卡、原籍或实习地就诊医院正规发票和相关手续（即发票上显示药费的须有医生开具的单独处方，显示检查项目费用的必须有检查结果，显示治疗项目费用的必须有诊断证明等），以及实习的由所在学院出具的实习证明，经审核后按规定比例报销。

5、按照国家、省、市文件规定，报郑州市医保中心备案，我校医保门诊报销如下：

（1）在校医院门诊产生的医疗费用，门诊统筹基金支付90 %，学生个人支付10%，每生年度最高报销限额为1000元。

（2）经校医院转诊或者寒暑假、外地实习等在校外正规医疗机构门诊产生的符合规定的医疗费用，门诊统筹基金支付80 %，学生个人支付20 %，每生年度最高报销限额为1000元。

6、为方便医保管理，参保学生转诊、寒暑假及外地实习等门诊报销采用集中报销，报销时间为每周一至周五上午8：30—11：00（法定节假日及特殊原因暂停）。参保学生就医前一定要了解相关规定，就医后尽快选择就近时间进行报销，超出医生开出转诊单时间一个月的将不再报销（特殊情况提供就诊医院证明）。

7、门诊统筹基金支付比例和最高支付限额根据当年基金收支情况在次年度适当调整。如果年度内学校门诊统筹基金使用完毕，所有医保门诊报销也随即停止。

8、参保学生若发生“门诊规定病种”（慢性病），指参保学生患有重大疾病时，除可享受住院费用和门诊医疗费用报销外，还可享受门诊规定病种门诊补助。

有以下27种：恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植、伴严重并发症的糖尿病、肝硬化（肝硬化失代偿期）、精神分裂症、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、帕金森氏病、急性脑血管病后遗症、冠状动脉粥样硬化型心脏病（非隐匿者）、高血压病（伴靶器官损害）、类风湿性关节炎、慢性支气管炎肺气肿、慢性肺源性心脏病、结核病、肺间质纤维化、慢性心力衰竭、慢性丙型肝炎、骨髓增生异常综合症、视网膜静脉阻塞、高血脂症、前列腺增生（中、重度）、血管性痴呆、肾病综合征、抑郁症（中、重度）、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）。

申报时间为每年3月至4月中旬，9月至10月中旬，具体申报材料、流程、报销比例等可咨询具有住院资格的郑州医保定点医院医保办。

二、住院治疗及报销

1、在郑州本地医保定点医院住院（含校内非他人原因发生的意外伤害）

（1）在本地定点医院住院的参保学生，凭社保卡住院就医，出院结算时，由基本医保、大病保险、困难群众大病补充医疗保险按规定直接报销，个人只需缴纳应由个人负担的费用。

（2）参保学生未发卡在定点医疗住院的，需要由本人垫付住院费用，治疗结束后，每月20日之前将相应资料报送参保地社保经办机构进行报销。

2、异地（郑州本地外）住院

（－）转诊转院：因病情需要转外地治疗的诊疗行为。

参保学生经本市定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症；或本市定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件；以及本市定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施；本市定点医疗机构诊断明确，参保人员要求转入低类别定点医疗机构继续治疗。由转出定点医疗机构经治医生填写转诊转院申请表、科主任签字、医疗机构医保部门签字盖章，报参保地经办机构审核备案。

（二）异地居住就医：参保学生因a．寒暑假、法定节假日在原籍住院治疗的；b．因病休学期问回原籍住院治疗的；c实习期间在实习地住院治疗的；d．仍在待遇享受期内，毕业回原籍（或原籍外未就业的）住院治疗的诊疗行为；

（三）外地急诊：指外地突发的危急重症需紧急抢救的诊疗行为。参保大学生在外地（郑州市行政区域外）因突发的危急重症需紧急抢救的，排除有第三方责任、工伤、境外就医等《社会保险法》规定的不予报销情形外可以报销。学生本人先垫付住院费用，治疗结束后，每月20日之前将相应资料报送参保地社保经办机构进行报销。住院合规费用按三类定点医疗机构标准降低15个百分点执行。不符合急诊住院条件的在以上基础上再降低20个百分点执行。

其中，因转诊转院、异地长期居住的，按规定办理异地就医备案后，且所住医院开通异地就医联网直报的，可直接持社保卡在所住医院直接结算报销；如果所住医院未开通异地就医联网直报的，或未经备案审批的，需先垫付住院费，出院后准备相关资料到郑州市社保局各分局进行手工报销。

手工报销所需资料如下：

（一）身份证、社保卡原件及复印件各1份；

（二）住院发票原件；

（三）盖章的住院病历复印件；

（四）住院医疗费用总清单；

（五）医保经办机构要求提供的其他材料（a．转诊转院的需提供转诊转院审批表；b．因意外伤害异地住院的需由学生本人填写“外伤承诺书”；c．因假期、休学、实习、毕业的异地就医的，需由学生本人填写承诺书，无需学校提供证明）。

3、住院医疗费用报销

根据所住医院类别，具体报销标准如下（仅作参考）：

医疗机构 类别	基本医疗保险待遇			大病保险待遇		累计最高支付限额 （元/年 ）
	起付 标准（元）	支付比例	最高支付限额 (元/年)	支付比例	最高支付限额 (元/年)
乡镇卫生院（社区卫生服务机构）	150	150-1000元80% 1000元以上90%	150000	1.5万元—5万元（含5万元）部分报销50%；5万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%；	400000	550000
一类定点医疗机构	600	600-3000元65% 3000元以上75%
二类定点医疗机构	1200	1200-5000元60% 5000元以上70%
三类定点医疗机构	2000	2000-8000元55% 8000元以上65%

其中，凡河南省户口，建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户住院，除享受以上报销外，还能享受困难群众大病补充医疗保险待遇。个人负担符合规定的费用超过3000元的，还按以下规定报销：3000-5000元（含5000元）部分按30%报销；5000-10000元（含10000元）部分按40%报销；10000-15000元（含15000元）部分按50%报销；15000-50000元（含50000元）部分按80%报销；50000元以上部分按90%报销，没有封顶线。

4、生育保险补助

参保学生住院分娩，符合计划生育政策规定的享受生育医疗补助。补助标准为：顺产700元；剖宫产1600元。实际住院总费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

5、重特大疾病医疗保障

参保学生如果患有以下43种重特大疾病，其中住院病种33种、门诊病种10种，可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。即在指定的医疗机构就医，按限价标准报销，不设起付线：县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80％、70％、65％：门诊腹膜适析的报销比例是85％，其他门诊病种报销比例是80％。

序号	住院病种名称	序号	住院病种名称	序号	门诊病种名称
1	儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组	18	乳腺癌	1	终末期肾病
2	儿童急性早幼粒细胞白血病	19	宫颈癌	2	血友病
3	儿童先天性房间隔缺损	20	肺癌	3	慢性粒细胞性白血病
4	儿童先天性室间隔缺损	21	食管癌	4	Ⅰ型糖尿病
5	儿童先天性动脉导管未闭	22	胃癌	5	甲状腺机能亢进
6	儿童先天性肺动脉瓣狭窄	23	结肠癌	6	耐多药肺结核
7	完全型心内膜垫缺损	24	直肠癌	7	再生障碍性贫血
8	部分型心内膜垫缺损	25	急性心肌梗塞	8	苯丙酮尿症	经典型苯丙酮尿症
9	主动脉缩窄	26	慢性粒细胞性白血病			四氯生物蝶呤缺乏症
10	法乐氏四联症	27	重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）	9		肿瘤表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的小细胞肺癌患者一线治疗；接受过化学治疗的非小细胞肺癌患者治疗
11	房间隔缺损合并室间隔缺损
12	室间隔缺损合并右室流出道狭窄	28	耐多药肺结核
13	室间隔缺损合并动脉导管未闭	29	双侧重度感音性耳聋
14	室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄	30	尿道下裂
15	房、室间隔缺损合并动脉导管未闭	31	先天性幽门肥厚性狭窄
16	唇裂	32	发育性髋脱位
17	腭裂	33	脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出	10	胃肠间质瘤

三、其他有关问题

1、按照省、市有关文件规定，郑州市医保中心按每生固定标准拨付给学校门诊医疗统筹基金。结合我校实际，门诊统筹基金的使用的原则为：坚持依托校内医疗卫生资源、坚持基本医疗保障、坚持基金统筹使用，严格控制医疗服务成本，提高服务质量和基金使用效率。

2、大学生社保卡内无金额，是参保学生缴费及就医结算凭证，参保学生应妥善保管。

参保学生首次免费办理社保卡，在郑州市范围内之前参加居民医疗、职工医疗、新农合、新农保、灵活就业等险种已经办理社保卡的，以及在省内其他地市已经参保办理社保卡的人员，参加大学生医保后不再办卡，继续使用原社保卡（有国徽图样的新版社保卡），

校医院只负责首次集体办卡，如有遗失，请参保个人按挂失补办流程进行办理。

社保卡挂失补办流程：

途径1：社保卡服务窗口（挂失，补办，缴费，领取），本人持身份证原件到各社保分局办理（如需代办，需双方身份证原件），挂失补卡需支付卡工本费25元（需刷卡缴费），领取时间为：办理之日起10个工作日。如需加急办理，请携带加盖医院印章的住院证或住院押金票据（原件及复印件）

途径2：支付宝（挂失，补办，缴费，领取），登录支付宝城市服务一社保卡服务一社保卡挂失一社保卡补卡缴费

途径3：微信（挂失），关注微信公众号：“郑州市社保卡”社保卡服务一社保卡挂失

途径4：语音电话（挂失），郑州市内拨打24小时自助挂失服务电话：56560000（其他地市拨打请加拨区号0371）

3、郑州市医保缴费和统筹基金使用按自然年度计算，即从每年的元月1日至12月31日。参保学生的报销待遇限当年使用，不予累计。

4、关于低保和重度残疾减免待遇，目前仅限郑州市居民，实行先缴医保费，后由郑州市医保管理部门与郑州市民政、扶贫和残联等部门核查，等资格审查通过后再退费至个人社保卡银行账户。

5、参保学生未按时足额缴纳基本医疗保险费的，视为自动退出城乡居民基本医疗保险，停止基本医疗保险所有待遇，欠费期间所发生的医疗费用由本人全额承担；再次参加城乡居民基本医疗保险的，按新参保人员重新办理手续。

6、有下列情形之一的,就医所发生的医疗费用统筹基金不予支付：

⑴、在各级医疗机构发生的非基本医疗（含特需门诊、高等病房、医学美容等），及非国家医保用药目录内、自付自费等药品费用。

⑵、因吸毒引起的费用和性病、艾滋病及与性病、艾滋病有关的费用。

⑶、各种体检、各类预防保健服药、接种的费用。

⑷、各种医疗咨询费、健康预测费、商业医疗保险费、男女不孕不育治疗、避孕药品用具等费用。

⑸、各种美容、矫形、减肥、纠正生理缺陷的费用。

⑹、各种司法鉴定、劳动鉴定、工伤鉴定、验伤及其他一切医学鉴定费用。

⑺、斗殴、酗酒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚条例》等原因引起的费用。

⑻、交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的。

⑼、装配假眼、假发、假肢、镶（补、美）牙等费用，以及助听器、按摩器、磁疗用品等保健辅助治疗的费用。

⑽、戒烟戒酒、食疗门诊等费用。

⑾、因自杀、自残(精神病除外)产生的医疗费用。

⑿、在国外或港、澳、台地区治疗的。

⒀、超过规定报销期限，失效、作废、自行涂改的医疗费用。

⒁、其他相关医疗保险或者商业保险已经进行过报销的费用。

⒂、国家、省、市医疗及医保主管部门规定不属于医保报销范围的费用。

7、毕业参保学生的医保续接

校大中专学生随学校参保毕业之后就业的，可由单位正常办理职工医保参保手续即可；自愿参加城乡居民医疗保险的，可在户口所在地社区办理新参保手续即可。

8、参保学生及医保经办人员必须严格执行上级有关文件精神，如实提供相关材料，严禁徇私舞弊、玩忽职守、弄虚作假，严禁使用他人社保卡或者用本人社保卡为他人门诊。对采用隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗统筹基金的，以及就医过程中不服从医疗，无理取闹、干扰校医院正常工作秩序，将根据情节轻重追究相关责任，并通报所在学院及郑州市医保中心，构成违法犯罪的移交司法机关处理。

9、校医院医保门诊缴费时间：

南区为每周一至周日24小时服务；北、西区为每周一至周五上午8:00～12:00，下午2：30～6:00。寒、暑假期间暂停。

10、以上内容，以国家、省、市以及学校相关文件及规定为准。遇有政策调整以执行文件为准。

附件：郑州市各社保分局办事大厅地址和联系电话如下：

分局	地址	联系电话
政务办事大厅	中原区中原西路郑发大厦三楼	12333
中原分局	中原路与华山路交叉口路南和昌大厦二楼	67610310
二七分局	行云路与赣江路交叉口东北角(二七区行政服务审批大厅）	68856870
管城分局	航海东路246号(航海路城东路交叉口东北角)	66362711
金水分局	农业路与政七街交叉口向东200米路南	63835406
惠济分局	天河路与新城路交叉口往东200米路北	63639925
高新区分局	金梭路13号(金梭路与合欢街交叉口向北100米)	67759620
经开区分局	第四大街与经北二路交叉口(郑州人力资源市场一楼)	66782583
郑东新区分局	正光路与众旺路交叉口西北角	85960760
航空港区分局	华夏大道与金陵达到交叉口郑州台湾科技园A2-2	86198373

校医院医保咨询电话：62506026